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重大運輸事故調查報告:中華民國108年5月2日,華信航空股份有限公司AE7931班機,ATR72-212A型機,國籍標誌及登記號碼B-16851,於下降過程客艙短暫失壓

重大運輸事故調查報告:中華民國108年5月2日,華信航空股份有限公司AE7931班機,ATR72-212A型機,國籍標誌及登記號碼B-16851,於下降過程客艙短暫失壓



書籍介紹

民國108年5月2日,華信航空股份有限公司一架ATR72-212A型客機,國籍標誌及登記號碼B-16851,航班編號AE7931,於1432時自高雄國際機場起飛,執行飛往花蓮機場之飛航任務,機上載有正、副駕駛員各1人、客艙組員2人、隨機機務1人、乘客48人,共計53人。該機於下降過程中「客艙高度過高」警告作動,經飛航組員處置後,於1528時降落花蓮機場,人機均安。
事故機於花蓮機場落地後,維修人員檢查發現該機空調地面連接單向閥自高雄機場起飛前可能已因閥門彈簧斷裂,使單向閥閥門無法維持在全關閉位置。本次事故發生前,華信並未將航空器製造廠發布之該單向閥技術進展狀況納入公司須正式評估之修護通告,亦未參考航空器製造廠發布之單向閥翻新改進資訊信函,更換改良設計的新型單向閥;相關檢查工單無使用地面外接冷氣車後,應檢查及確認空調地面連接單向閥在全關閉位置之說明。
航機起飛後爬升及巡航階段之發動機進氣量足以維持該機客艙高度,但在航機下降時發動機推力降到慢車,空調供氣量減少使航機客艙高度上升超過門檻值,因而觸發客艙高度過高警告,飛航組員緊急使用氧氣面罩並向航管宣告緊急情況之事故。
依據中華民國運輸事故調查法及國際民航公約第13號附約相關內容,國家運輸安全調查委員會(以下簡稱運安會)為負責本次飛航事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關(構)包括:法國航空器失事調查局、交通部民用航空局及華信航空股份有限公司。
本事故「調查報告草案」於109年1月完成,依程序於109年5月1日經運安會第11次委員會議初審修正後函送相關機關(構)提供意見;經彙整相關意見後,調查報告於109年8月7日經運安會第14次委員會議審議通過後,於109年9月1日發布調查報告。

分類 其他詳細資訊
  • 出版形式:電腦檔、資料庫與網頁
  • 適用對象:成人(學術性)
  • 關鍵詞:調查報告,改善建議
  • 附件:無附件
  • 頁/張/片數:1
授權資訊
  • 著作財產權管理機關或擁有者:國家運輸安全調查委員會
  • 取得授權資訊:聯絡處室: 姓名:秘書室 姓名:汪怡伶 電話:02-7727-6228 地址:231新北市新店區北新路三段200號11樓