書籍介紹
民國104年2月4日，臺北當地時間約1054時，復興航空股份有限公司（復興）定期載客班機GE235，一架ATR72-212A（ATR72-600）型機，國籍標誌及登記號碼B-22816，於初始爬升階段失去控制，墜毀於距臺北松山機場10號跑道約3浬處之臺北市南港區基隆河段。機上43名乘員罹難，包括3名飛航組員、1名客艙組員及39名乘客。機上另有1名客艙組員及13名乘客重傷，1名乘客輕傷，航機受衝擊力而全毀。該機墜毀前，其左翼尖擦撞一輛行駛於環東大道的計程車，造成車內駕駛重傷及乘客輕傷。GE235為一按儀器飛航規則（IFR）飛行之航班，自臺北松山機場出發，目的地為金門機場。
本次事故歸因於諸多因素，釀成航機最終因失速而失去控制。在航機起飛後初始爬升階段，二號發動機自動順槳單元（AFU）內部出現間歇性電路不連續的狀況，因而啟動自動起飛動力控制系統（ATPCS）程序，致使二號發動機螺旋槳發生非指令性自動順槳。值此之際，飛航組員並未確實執行手冊內規範之不正常與緊急程序以辨識該故障，亦未依程序執行必要之改正措施，以致操控駕駛員誤收回仍正常運作中的一號發動機油門，最終並誤關該發動機。航機在初始爬升階段喪失動力及在操控駕駛員之不當操作下，發生一連串包括控制桿抖桿與推桿的失速警告。一號發動機被誤關後，飛航組員未能及時查覺兩具發動機動力皆喪失，並及時重新啟動一號發動機，亦未針對失速警告做出迅速且有效的處置。在重新啟動發動機過程中，航機失速且高度持續下降。在撞擊前，航機的高度不足，已無法及時成功啟動發動機，挽回航機失控狀態。
飛航組員如能優先穩定航機飛航路徑，正確地判斷推力系統故障係因二號發動機失去動力後，再依程序執行起飛時二號發動機熄火因應措施，應可避免本次事故之發生。本調查報告指出與事故發生有關之調查發現及其他風險因素，包括自動順槳單元、飛航組員、復興航務作業與安全管理，以及交通部民用航空局（民航局）監理業務等相關因素。
本次事故調查期許飛航組員、航空業者、監理機關及航空器製造廠能以本案為鑑，進而避免重蹈覆轍，以確保未來之飛航安全。飛航安全調查委員會（飛安會）針對復興、民航局、航空器製造廠、發動機製造廠以及自動順槳單元製造廠等，提出多項安全改善建議，藉以改正調查所見之安全缺失。事故發生後，航空器製造廠、發動機製造廠及自動順槳單元製造廠也已採取數項積極改善措施以改進飛航安全。
依據中華民國飛航事故調查法第6條及國際民航公約第13號附約相關內容，飛安會為負責本次飛航事故調查之獨立機關。受邀參與本次調查之機關（構）包括：法國航空器失事調查局、加拿大運輸安全委員會、美國國家運輸安全委員會、ATR飛機公司、加拿大普惠公司、美國聯合科技集團所屬航太系統公司、交通部民用航空局及復興航空股份有限公司。
本事故「調查報告草案」於105年1月完成，依程序於105年1月26日經飛安會第41次委員會議初審修正後函送相關機關（構）提供意見；經彙整相關意見後，英文版調查報告於105年4月26日經飛安會第44次委員會議審議通過。中文版調查報告於105年5月31日經飛安會第45次委員會議審議通過後，於105年6月30日發布中、英文版調查報告。
分類
其他詳細資訊
- 出版形式：其他：
- 適用對象：成人(學術性)
- 關鍵詞：調查報告，改善建議
- 附件：無附件
- 頁/張/片數：1
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